KOMA

Koma, içsel ve dışsal uyaranlara tam yanıtsızlık olarak tanımlanmasına karşın bu tanım konusunda bazı itirazlar vardır. Bazen, hastanın yanıtsız olarak gözler kapalı olarak yattığı, uyandırılmadı, kendisinin ve çevresinin farkında olamadığı durum olarak da ifade edilir. Komanın senkop, konfüzyon ve diğer geçici bilinç bozukluklarından ayrılması için en az 1 saat sürmesi gerekir. Genellikle komanın tanımına, bilincin tanımı yapılarak ulaşılmaya çalışılır. Klasik bir sinir sistemi kitabında bilinç, kişinin kendinin ve çevresinin farkında olması olarak tanımlanır. Bu durum iki ayrı işlevle sürdürülür: 1.Farkındalık (bilincin içeriği) ve 2.Uyanıklık (bilincin seviyesi). Bunların her ikisi çok farklı fizyolojik ve anatomik sistemle ilgilidir. Koma, bilincin içeriğinin bozulmasından ziyade bozulmuş uyanıklıkla ilişkilidir. Bilişsel ve afektif zihinsel işlevlerin bir toplamıdır ve sağlam beyin kabuğu varlığına bağımlıdır. Bilincin içeriğinin tüm yokluğu vejetatif (bitkisel) durum ile aynı anlamdadır.

Uyanıklık, sağlam bir beyin sapı ağsı aktive edici sistemine (çıkıcı retiküler aktive edici sistem, ARAS) ve diensefalik yapılarla olan bağlantılarına bağlıdır. Farkındalık gibi, uyanıklık da “hep ya da hiç” prensibiyle tanımlanamaz ve derecelendirmesi yapılır.

KOMA SEBEPLERİ
• İntrakranyal:
• 1-Travmatik
• 2-İnfeksiyon
• 3-Neoplastik
• 4-Vasküler
• Metabolik:
• 1-Elektrolit ve asit baz boz.
• 2-Endokrin bozukluklar
• 3-Hepatik koma
• 4-Üremik koma
• 5-Anoksik ansefalopati
• 6-Vitamin eksikliği
• 7-Zehirlenme ve ilaçlar
Nörolojik Koma Nedenleri:
• A-M.İ.B. Olan lateralize olmayan komalar:
• 1-Subaraknoid kanama
• 2-Menenjit
• 3-Menengo-ansefalit
• B-M.İ.B. Olmayan, lateralizasyonu olan:
• 1-Beyin tümörü
• 2-Beyin kanaması
• 3-Beyin damar tıkanması
• 4-Beyin apsesi
Komada Nörolojik Muayene
• A-Glasgow koma değerlendirmesi
• B-5 temel değerlendirme:
• 1-Vital bulgular(Kan basıncı, nabız, solunum)
• 2-Şuur seviyesi
• 3-Pupil cevabı
• 4-Ekstraokuler göz hareketleri
• 5-Motor cevap

Akut bilinç bozukluğu
• Somnolans(Letarji,hipersomni):Uzun süren patolojik bir uyku durumudur. Sözlü uyarı ile uyanır, bilinci normal izlenimi verir, bırakılınca uyur.
• Stupor(Torpör, semikoma):Şiddetli uyaranla kısa süre uyandırılabilir. Reaksiyon ve cevap yetersiz ve yavaştır.Etrafında olup bitenin farkında değildir.
• Koma:İnternal ve eksternal uyarıya istemli veya istemsiz hiçbir cevabın olmayışıdır
• Konfüzyon:Hasta uyumadığı halde ve çaba göstermesine rağmen çevresinde olanları tam farkedemez. Bellek, algılama özellikle dikkat bozulmuştur.
• Delirium:Konfüzyon durumuna heyacanda artma, ajitasyon, motor ve duygusal irritabilite eklenmiştir. İllüzyon ve hallüsinasyonlar eşlik edebilir. Reversibl psikotik bir atak olarak tanımlayabiliriz. Ağır ateşli hastalık, ilaç toksikasyonları (barbitürat,cimetidin, methyldopa,phenytoin, trisiklik antidepressanlar, propanolol) yol açabilir.

Kronik bilinç bozukluğu
• Vejetatif durum-Apallik sendrom-Total demans: Beyin sapının sağlam kaldığı diffüz, bilateral serebral hemisfer lezyonlarında görülür.Uyanıklık belli derecede düzelmiştir. Uyku uyanıklık ritmi oluşmuştur.Tanıma yeteneği yitmiştir. İstemli motor hareket, emirlere yanıt ve konuşma yoktur. Çiğneyemez, yutabilir. İnkontinans vardır.
• Akinetik mutizm(koma vijil):İlave olarak hareketin olmamasıdır. Baziler arter trombozu,üst beyin sapı lezyonu, bil.frontal lob lezyonunda görülür.
Kilitlenme sendromu (locked-in sendromu. deefferentasyon durumu, ventral pontin sendrom)
Pons tabanında lezyona bağlıdır. Kortikospinal ve kortikobulber yolların bilateral tutulması sonucu oluşur. RF ve duyu yolları sağlam kalmıştır. Hasta tümüyle çevresinin farkındadır. Göz açıp kapama, vertikal göz hareketi dışında hareket yoktur.
PROGNOZ
• İlaç aşırı yüklenimi hariç prognoz kötüdür.
• Koma 48 saati geçerse mortalite %77dir.
• SVH ve komada ölüm oranı %65 dir.(hemorajide %84, iskemide %60)
• İlaç entoksikasyonunda mortalite %1 dir.
• Kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan ve sonucu gelişen komada 72 saatte acılmazsa muhtemelen vejetatif durum gelişir.
• 30 dk.yı geçen resusitasyonda kurtulma şansı yoktur.
• Travmada 24 saatte gözlerini açarsa ağrıya cevap verirse %63 tam düzelme beklenir.

Beyin Ölümü(Koma Depase)
• Geriye dönüşü olanaksız olan koma durumuna koma depase (komanın ötesindeki durum) veya beyin ölümü denilmektedir.
• 1-Yeterli gözlem süresi
• 2-S.S.S: depresan intoksikasyonu olmamalı
• 3-Hipotermi olmamalıdır.
• Etyolojisi bilinen durumlarda 12 saat, çocuklarda en az 24 saate çıkılmalıdır. Doğrulayıcı testler uygulanmalıdır.
Beyin Ölümü Tanı İlkeleri:
• 1-İrreversibl, yanıtsız koma olmalı,
• 2-Spontan solunum durmalı,
• 3-Beyin sapı refleksleri kaybolmalı,
• 4-Deserebrasyon ve dekortikasyon postürleri olmamalı.
• 5-Şu belirtiler olabilir:
• a)Tendon refleksleri alınabilir,
• b)Nabız ve kan basıncı alınabilir,
• c)Ekstremite hareketleri olabilir,
• d)Terleme olabilir.
• İrreversibl komada ağrılı uyarana cevap yoktur.
• Apne testi:10dk saf O2 solutulur. Ventilatör durdurulur, kataterle O2 verilir, 10dk süren apne 60mmHg aşan hiperkapni oluşturur. 30 sn de solunumu stimüle etmesi gerekir.
• Beyin sapı refleksler kaybolmalıdır. Pupil fix dilate, ışık ve kornea refleksleri yoktur. Kalorik teste cevap yoktur. Taş bebek göz hareketleri yoktur. Palatal ve trakeal refleksler alınmaz.