NÖROMÜSKÜLER KAVŞAK HASTALIKLARI

Nöromüsküler kavşak hastalıklarının çoğu edinseldir. Bunların arasında en sık rastlananı otoimmun kökenli bir hastalık olan ve postsinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan myasthenia gravis'dir. Yine otoimmun kökenli bir hastalık olan Lambert Eaton miyastenik sendrom presinaptik bir patolojiye bağlıdır. Presinaptik bölgenin diğer bir hastalığı ise otoimmun olmayan botulizmdir. Nöromüsküler kavşağın herediter hastalıkları olan konjenital miyastenik sendromlar nadir olarak görülür. Bunların çoğu postsinaptik patolojilere bağlıdır, ancak sinaptik ve presinaptik olanlar da vardır.

Myasthenia Gravis

Myasthenia Gravis (MG), Yunanca ve Latince kelimelerdir ve şiddetli kas zayıfıiğı anlamına gelmektedir. MG otoimmun (kendi dokusundaki yapıları yabancı madde gibi görerek bu yapılara antikor = savaşcı eleman üreten) bir hastalıktır.

MG'de en karakteristik özellik istemli kaslarin hareketlerindeki zayıflama ve azalmadır. İstemli kaslardan göz kapaklarının hareketini sağlayanlar; konuşma, çiğneme, yutkunma, öksürme ve yüz ifadesine yardımcı olan kas grupları en sık olarak etkilenenlerdir. Istemsiz kalp kaslarının, bağırsaklarımızdaki düz kas gruplarının, kan damarları ve uterusun MG ile ilgisi yoktur. İstemli kaslarımız beynimizden kaynaklanan sinir uyarımları ile kontrol edilirler. Bu sinir uyarımlari beyinden kaslara uzun bir seyahat sonrasında kas liflerine ulasir. Sinir uçlarıyla kas liflerininin birleşiminde özel bir nokta var olup bu noktaya nöromuskuler bağlantı adi verilir. Beyinden sinir uçlarına iletim tamamlanınca asetilkolin adı verilen bir kimyasal salgılanir. Asetilkolin nöromuskuler bağlantı noktasından lifler boyunca pekçok reseptörle buluşacağı noktalara seyahat eder. Asetilkolin yeterince reseptörü uyararak aktif hale getirdiginde ise istemli kasların hareketini yapması sağlanır. MG de bu reseptörlerin oraninda % 80 azalma olur. Bu azalma ise vücudun asetilkolin'i yabancı madde olarak tanımlayıp antikorlar üretip reseptörleri yikimlamasindan kaynaklanir. Antikorlar bagisiklik sisteminde çok önemli yer tutan protein yapısında maddelerdir. Normal olarak vucuda yabancı olan ve antijen adı verilen protein gruplarına saldırarak etkin olurlar. Bakteriler ve viruslar bu grup yabancı maddelere örnektir. İşte tam da anlaşılamayan nedenlerle MG de nöromuskuler bağlantıların reseptörlerine karşı antikorlar üretilir. MG'li hastaların çoğunda bu antikorlar kanda kolayca bulunabilmektedir. Antikorlar ise vucudun yeniden bu reseptörleri üretmesinden çok daha kısa sürede onları tahrip etmektedir ve bu yüzden de asetilkolin kasları aktive edecek fırsatı bulamamakta kas zayıflığıyla karakterize MG ortaya çıkmaktadır.

MG nöromuskuler iletim bozukluklarının en önemli olanlarından bir tanesi olup sonradan kazanılmış bir hastalıkıir ve sadece bazı vakalarda genetik bağlantılar görülmüştür.

Hastalıkla ilgili ülkemizde tam bir istatistiki değer bulunmamaktadir. Ancak ABD' de yaklaşık olarak her 100.000 kişiden 14 kişide oldugu ve toplam 36.000 kişide bu hastalığın varlığı bilinmektedir.

Çalısmalar kadınlarda hastalık oranının erkeklerden daha fazla oldugunu göstermektedir. Kadınlarda daha çok ikinci ve üçüncü dönemlerde erkeklerde ise yedinci ve sekizinci dönemlerde varlığına rastlanmakla birlikte bulguların giderek değiştiği gözlenmektedir.

MG dünyanın her yerinde ve varolan her etnik grupta görülebilen bir hastalıktır. Varlığına yeni doğandan dokuzuncu döneme dek rastlanabilmektedir. Çok nadir olarak hiçbir sekilde MG ile ilgisi olmayan anneden noromuskuler iletimleri genetik olarak bozuk olan ve myastenik belirtilere sahip çocuklar doğabilir ki bu duruma ''konjenital myasthenia '' (doğuştan varolan myasteni) denir.

Ayrica MG li anneden doğmuş çocuklarda ''neonatal myasthenia'' (yeni doğan bebek myastenisi) bulgularına -yani emmede zorlanma ve solunumda güçlük gibi- geçici olarak rastlanmakla birlikte bu durum ilerleyen birkaç ay içinde kaybolacaktir. Konuyla ilgili çok ayrintili belgeler veya arastirmalar ne yazik ki bulunmamaktadir.

Klinik Belirtiler

MG hastaları doktora genellikle yorgunluk ve bir grup özel kasların zayıflaması şikayetiyle başvurur. MG istemli hareketleri yaptıran her kası etkileyebilecek bir hastalık olduğundan kimi kaslar özellikle de göz kapaklarını hareket ettirenler; konuşma, çiğneme, yutkunma, öksürme ve yüz ifadesine yardımcı olan kas grupları en sık etkilenenlerdir.

Göz kapaklarında düşme hastalık için çok tipik bir belirti olmakla birlikte; konuşmada güçlük çekme, nefes almakta zorlanma, yeme ve içme güçlükleri, sürekli bir yorgunluk hissi de bu tabloya eşlik eden bulgular olarak görülebilir

Kollardaki kaslarda etkilenme her zaman simetrik olmayabilir. Ancak hastaların çoğu saçlarını taramakta, tras olmakta, makyaj yapmakta ya da şampuan ile saçlarını yıkamakta oldukça zorlu anlar yaşamaktadır. Kavanozları ya da ilaç kapaklarını açmakta zorlanmaları da tutmayı saglayan kaslardaki zayıflığın göstergesidir.

MG hernekadar ağrısız bir hastalık olarak bilinse de boyun kaslarındaki zayıflamayla baş ağrıları ve boyunda kasılmalar gözlemlenebilir.

Hastalarda yaşanabilecek en büyük sorun nefes alıp vermemizi sağlayan kasların etkilenmesiyle olur. Nefes almada ya da öksürmede zorlanan hastalar myastenik kriz adi verilen ve mekanik nefes yardımını gerektiren son derece ciddi sorunlarla karşılaşabilirler. Konuşma ve yutkunmada zorlanan hastalar bu riske en yakın olanlarıdır.

Hastaların büyük çoğunlugunda kas gruplarındakı zayıflık ve dolayısıyla yorgunluğun şidddeti gün boyunca dalgalı bir seyir izler. Sabah saatlerinde çok şiddetli olmayan bulgular o kas gruplarının ilerleyen saatlerde sürekli kullanımları sonucunda hastaya oldukça zor anlar yasatabilir.

Hastalık ilerleyici bir karaktere sahip olup erken dönemde yapılacak tedaviler büyük oranda başaıiya ulaşarak bu ilerlemeyi durdurur. Ancak geç kalınan vakalarda özellikle çok ilerlemiş dönemlerde çok daha şiddetli bir hal alabilir (aktif dönem) ve bu daha sonra bir iyi bir kötü hissedilen ve yorğunluga hala açık olan hale gelir (inaktif dönem) ve daha sonra, 15-20 yıl süren vakalarda sabit hale gelerek hastanede uzun süre kalmayı gerektirebilir (patlama dönemi).

Hastalığın seyrini kötüleştiren faktörler arasında ruhsal gerginlik ve stres durumları, adet dönemleri, gebelik, sistemik hastalıklar (özellikle de viral solunum yollari hastalıkları) ve nöromusküler (sinir-kas müşterek çalısmasıyla ilgili) iletimi azaltan ilaçların kullanımı sayılabilir.