PERİFERİK NÖROPATİ

El ve ayaklar gibi vücudun uç bölgelerinde ortaya çıkan uyuşma, keçeleşme, yanma, üşüme, iğnelenme, his kaybı gibi nahoş algılamaların olduğu durumlardır. Sinir uçlarının hastalanmasına bağlı gelişir.

PERİFERİK NÖROPATİNİN OLASI NEDENLERİ:
· Diyabeti olanlarda kandaki şeker düzeylerinin iyi kontrol edilememesi
· Aşırı alkol kullanımı
· Beslenme yetersizlikleri ya da besin maddelerinin emilimiyle ilgili sorunlar
· Enfeksiyon
· İltihap
· Zehirlenme; örneğin bazı toksik kimyasal maddelerle (arsenik, cıva ya da kurşun gibi) aşırı temas
· Uzun süre basıya maruz kalma (tuzaklanma)
· Tümörler gibi anormal oluşumlar da sinirleri zedeleyebilir
· Otoimmün bozukluklar (romatizmal eklem hastalığı ve lupus gibi)
· Metabolizma bozuklukları (böbrekler normal çalışmadığında olduğu gibi vücudun kimyasal dengesinde bozukluk)
Tanı: Nedeni ne olursa olsun teşhis EMG (Elektromiyografi) ile konur. Nedene yönelik araştırma yapılır.

TUZAK NÖROPATİLER
Tuzak nöropatiler lokalizasyon, patoloji, etyoloji ve fonksiyonel tutuluma göre sınıflandırılırlar. Torasik çıkış, supraskapuler sinir, anterior interosseos sinir sendromu, karpal tünel sendromu, kubital tunel, Guyon kanalında ulnar sinir sıkışması, radial sinir sıkışması, meralgia paresthetica, safenöz sinir sıkışması, antrerior tarsal tunel sendromu, superfisial peroneal sinir sıkışması, tarsal tünel sıkışmasının etyoloji, semptom, bulgu ve tanı yöntemleri gözden geçirildi. Tuzak nöropati şüphesi olan hastalarda elektrodiagnostik yaklaşım tanımlandı. Konservatif, klasik cerrahi ve endoskopik cerrahi yaklaşımlar tartışıldı.

TUZAK NÖROPATİLER

GENEL BİLGİLER
Tuzak nöropati sendromları fibröz ya da fibroosseöz yapıların içinde kompresyonla oluşmaktadır. Yakınmalar genelde ağrılı paresteziler, uyuşukluk ve motor fonksiyon bozukluklarıdır.Tanı anamnez ve fizik muayene ile kolayca konur. Elektrofizyolojik testler yardımcı muayene olarak yerini almaktadır.
Fizyopatoloji: Tuzak nöropatinin erken safhasında perinöral ödemde artma ve azalmalarla karakterizedir. Mikrovasküler bası vardır. İnsanda kompressif nöropatide myelinde incelme, fibrozis, epi ve perinöral ödem ve endotelial kalınlaşma gösterilmiştir. Nöropraksi ile aksonotmezis arası bir patoloji ortadadır. Bu da intermittent duyu değişikliklerini açıklamaktadır. Sonuç olarak devamlı ödem ve fokal myelin bozukluğuna neden olur. Devam eden iskemi ve nöral transport defisiti akson dejenerasyon ve motor defisit ile beraber kas atrofisi ve ciddi duyu bozukluklarına neden olmaktadır.

ÜST EKSTREMİTE SENDROMLARI
Servikal radikülopati: Bazı yazarlar tuzak nöropati içinde incelemektedirler.
Torasik çıkış sendromu:
a-Skalen adalelerle birinci kot arasında sıkışma,
b-Birinci kot ile klavikula arasında sıkışma,
c-Skapula korakoid çıkıntı ile birinci kot arasında sıkışma.
Tüm kolda yaygın ağrı vardır. Hareketle ağrının arttığı tespit edilir. Kol soğuk, soluk veya siyanotik olabilir. Distal nabız ya azalmıştır ya da kaybolmuştur. Paresteziler kolun ve önkolun mediali ve yüzük parmağında görülmektedir. Tenar atrofi, hipotenar atrofi özellikle abduktor pollicis brevis atrofisi. İntermittent vazomotor bozukluklar, ısı değişiklikleri gözlenebilir. . Radyolojik bulgular nadirdir. Kemik anomalileri %5-8 arasında değişir. Ayırıcı tanı da servikal radikülopati, dirsekte ulnar sinir tutulumu, karpal tunel sendromu akla gelir. Yardımcı tanı yöntemleri: -Adson manevrası–Hiperabduksiyon manevrası, -Kaldırılmış kol stress testi, Median sinirde SEP normaldir CT daha yardımcı olabilir. MR kompressif bandları gösterebilir. Brakial pleksusun distorsiyonu görülür.
Cerrahi olarak semptom çıkaran kosta veya fibröz band kesilir. Transaksiller yaklaşımda pleksus basısı kaldırılır. Komplikasyonlardan el motor fonksiyonlarında azalma ve kozaljik ağrılar görülmektedir.. Supraklaviküler yaklaşım yeniden denenebilir.

Supraskapular sinir sıkışması: Sinir supraskapular çentikte tutulursa omuzda ağrı, kuvvetsizlik supra ve infraspinatus adalelerinin etkilenmesine bağlı atrofi görülür. Voleybolcuların %20 sinde bu durumla karşılaşılır. Supraskapular nöropati ayırıcı tanısında rotator cuff yırtığı, C5,C6 radikülopati düşünülmelidir. EMG supra ve infraspinat adalelerinde denervasyon potansiyelleri tespit edilir. Omuz MR rı rotator cuff yırtığını çok kolay ortaya koyar. Cerrahide transvers skapular ligament ortaya konur. Sinir hooku ile havaya kaldırılıp kesilir. Sonuçlar; supraskapular oluk dekompresyonu iyi sonuçlar getirir.

Karpal tünel sendromu: Genellikle elde intermittent ağrı ve paresteziler vardır. Özellikle geceleri artar. Çoğu hastada median sinir alanında hipoestezi tespit edilebilir. Bileğin zorlanmadan yapılmış fleksiyon halinde bir dakika tutulması ile parestezi oluşuyor ise KTS pozitiftir. (Phalen işareti) Motor bulgular sıktır. Karpal tünelde basınç 33 mmHg dir. Basınç 50 mmHg ye çıkarsa perinöral ödem meydana getirir. Distal latans zamanı %75 vakada uzamıştır. Rekurren motor dala zarar vermemek için yüzük parmağı hizasından distal bilek kıvrımından itibaren üç cm lik insizyon yapılır. TKL keskin bir kesi ile tamamlanmalıdır. Endoskopik dekompresyon: Daha az ağrı ve skar işe erken dönmeyi sağlar. Distal endoskopik giriş ile TKL ortadan ve distal olmak üzere iki yerden girilir ve geriye doğru bıçakla kesilir. KTS işlemlerinin çoğunluğu iyi sonuç vermektedir. %60-80 tüm semptomları düzelmiş, %90 oldukça iyilik göstermiştir. İrreverzibl hasar %1 civarındadır. Rekürren motor dal varyasyonlarını akılda tutmak defisitleri azaltmaktadır.

Pronator sendrom: Önkol pronasyonunda ağrının arttığı bazen tespit edilir. Tenar bölgede hipoestezi olması karpal tünel sendromundan ayırır. EMG de dirsekten sinir iletiminde yavaşlama tespit edilir.. Sürekli pronasyon ve supinasyon yapılan işlerde görülmektedir. Pronator hipertrofisi ve ligaman kalınlaşması yapan işlerde fazla görülür. Tornavida kullanma, bowling, tenis gibi. Tedavide öncelikle önkol hareketlerinin düzenlenmesi ile başlanır. Eğer hastanın rahatsızlığı sürerse cerrahi yapılır.
Struther ligamanın kompresyonu. Suprakondiler proces humerusun belirgin çıkıntısıdır. Medial epikondilin 5 cm proksimalindedir. %2 sinde medial epikondile uzanan ligaman halindedir ve struther ligamanı adını alır. Pronator sendromuna benzer. Dirsek proksimalinde fokal ağrı yapar. Radyografik kemik spur tespit edilir. Tedavi ligamanın kesilmesi iledir.

Anterior interosseoz sinir sıkışması: Önkolda ağrı ve kuvvetsizlik vardır. Önkol travması hikayesi vardır. Ağır kaldıranlarda daha fazla görülür. Başparmak interfalangeal eklem ve işaret parmağın interfalangeal ekleminde kuvvetsizlik vardır. Baş ve işaret parmağı sıkılırsa bu parmaklarda anormal ekstansiyon olur. Nontravmatik vakalarda kolun istirahati, iş değişikliği yapılır. Cerrahide ise median sinir proksimalden itibaren gözden geçirilir.

Kubital tunel sendromu: KTS den sonra ikinci sıklıkta görülür. Postravmatik ulnar nöropati ‘tardy ulnar palsi' olarak bilinir. Dirsekte sinirin tekrarlayıcı travmaları, osteoartrit, rekurrent subluksasyonlar, romatoid artrit, lipom ve ganglionlar nedenlerin yarısını teşkil eder. En önemli semptomu 4. ve 5. parmaklarda gittikçe artan ağrılardır.. Parmağın dorsal yüzünde duyusal kayıp vardır. Adduktor pollicis ve fleksor pollicis brevis kuvvet azlığı olan vakalarda klasik Froment's işareti postürü görülmektedir. Sinire perküsyonla Tinel işaretinin pozitif olduğu görülür. Ulnar sinirin innerve ettiği adalelerde denervasyon potansiyelleri tespit edilir.. Anterior subkutanöz transpozisyon: Bıyık ya da hafif omega şeklinde insizyonla girilir.. Sinirin proksimalini kapatan bağ dokusu elemanları kesilir. Retrokondiler alana kadar diseksiyon takibedilir. Retrokondiler oluğu örten ligaman kesilir. İnsitu dekompresyon: Burada insizyon retrokondiler oluğun proksimalinden başlar. FCU aponörozun bulunduğu bölgeye kadar devam eder. Medial antebrakial kutanöz sinir dalları ortaya konup korunabilirse korunmalıdır. Arcuate ligaman açılır. FCU ya kadar devam eder.

Guyon kanalında ulnar sinir sıkışması: Ulnar sinirin bilekte sıkışmasıdır. Duyusal semptomlar kanal distalindedir. Motor bulgular da kanal distalindedir. Denervasyon potansiyelleri yardımcı olabilir. Nedenler arasında iş travmaları, ganglion kistleri, künt travmalar özellikle hamat kemik kırıkları önemlidir.. Guyon kanalına karpal tunel insizyonu veya hipotenara uzanan insizyonla ulaşılabilir. Sinir örten palmar fascia kesilir.

Posterior interosseoz sinir sendromu: Hastalar önkolda ağrıdan yakınırlar. Duyu bozukluğu göstermez. Radial sinire palpasyonla hassasiyet gözlenir.. Metakarpofalengeal eklemde ekstansiyon 5. parmakta zayıflıktır. Distal falengeal eklemler median ve ulnar sinirlerle kontrol edilir. Devamlı supinasyon/pronasyon gerektiren işlerde predispozan faktördür.Cerrahide brakialis ve brakioradialis adalesi laterale çekilir. Sinirin supinatöre gittiği görülür. Lateral antebrakial kutanöz sinir korunur. Frohse kemeri keslir. Prognozu iyidir.

Alt Ekstremiteler:
Meralgia paresthetika: Lateral femoral kutanöz sinirin inguinal ligaman altında basıda kalmasıdır. Uyuşukluk, yanma ve iğnelenme şeklinde duyu bozukluğu olur. ‘Pantolon cebi' gibi alanda hipoestezi görülebilir. Son zamanlarda posterior lumbal füzyonlu vakaların %23 ünde görülmüştür. Meralgia tanısı kalça ekstansiyonu ya da inguinal ligamanın üzerine basılması ile ağrının artması destekleyici manevralardır. Anterior superior iliak çıkıntının bir parmak medialine lokal anestezik madde uygulanması semptomları yokeder ve tanı koydurucudur. Meralgia parestetikada başlangıç tedavisi konservatiftir. Kemer, korse, sıkı giysiler çıkarılır. Obez vakalarda kilo vermek gerekir. Lateral inguinal ligaman bölgesine kortizon, antienflamatuar ve fenitoin enjeksiyonlarının yararlı olduğu belirtilmektedir. Sinir dekompresyonu veya kesi ile tedavi edilir. İnguinal ligamanda sinir yakalanır ve ipekle havaya kaldırılıp, kesilir. Sinir ucu pelvise gider. Parça çıkarılır ise daha iyi olur. Postoperatif komplikasyonlar nadirdir.

Safenöz sinir sıkışması : Dizin anterior ve medialinde şiddetli ağrıdan yakınır. Tibianın medial yüzüne yayılır. Hareketle ağrılar artar, istirahatle düzelir. Sinirin adduktor kanalı terkettiği, noktaya basıldığında hassasiyetin olması tanı koydurucudur. Bu noktaya lokal anestezik enjeksiyon semptomları giderir ve tanıyı destekler. EMG ve lumbal MR gereksizdir. Diz üstünde maksimum hassasiyetin olduğu noktaya lokal anestezik enjeksiyonu semptomları hafifletir. Cilt insizyonu bu tuberkülden başlar, femur aksı boyunca devam eder.Sartorius ortaya konur. Sartorius arkaya doğru kıvrılınca adduktor magnusun beyaz tendonu bulun Siniri saran fascia yavaşça açılır. Fascia çıkışta kesilir. Uyluğun anteromedialinde oluşan anestezi kolay tolere edilir. Rekürrens ve başarısızlık oranı düşüktür.

Kommon peroneal sinir sıkışması: Ayağın dorsifleksiyonunda güçsüzlük, çok az ağrı ve duyu kaybı ile beraber derin peroneal dal lezedir.. Kısa bacak ateli veya bacak bacak üstüne atıp uzun süreli pozisyon değişmeyenlerde peroneal sinir kompresyonu ile yaralanır. Diz üstü veya bağdaş kurarak oturmada sinir leze olabilir. Koşucularda peroneal sinir paralizisi tespit edilmiştir. MR ile gösterilir. Diz çıkıkları ayağın inversionu sinirde kayıp yapar. EMG de peronealisin innerve ettiği adalelerin çalışması ile ayrılır. Fibula başında sinir iletiminin yavaşladığı görülür. Cerrahide peroneus longus adalesinin posterior kenarı bulunur, buradaki fibröz elemanlar açılır. Superfisial ve derin dallar görülür. Peroneus ve intermuskuler septum kesisi açık bırakılır. Konservatif tedavi ile 3-4 ayda düzelme görülmeyenlerde yapılan dekompressif cerrahi ile alınan sonuçlar yüzgüldürücüdür. Dorsifleksiyonda dönüş %95 tir.

Anterior tarsal tünel sendromu: Ayak bileğinin dorsal yüzeyinde derin peroneal sinirin sıkışmasıdır. Ayağın dorsal yüzü ve ayak bileğinin ön yüzünde sıkışıklık hissi ile başlar. Daha sonra hasta ağrı, parestezi, ayağın birinci tarak bölümünde uyuşukluk hisseder. Sıkı dar konçlu ayakkabılar giymekle semptomlar çıkabilir. Aynen karpal tüneldeki gibi geceleri ağrı ile uyandırır. Ayağı dorsifleksiyon pozisyonda tutmakla bir miktar rahatlık sağlanabilir. İnferior retinakulum üzerine vurmakla Tinel işareti pozitiftir. Kadınlarda yüksek topuk giymenin bir bulgusu olabilir. EMG de denervasyon potansiyelleri görülür. Lokal kortikosteroid injeksiyonu, ayakkabı ortezleri ile semptomları hafifletir.. Ayağın dorsali boyunca longitudinal insizyon yapılır. Hassasiyetin olduğu bölgeye yayılır. İnferior retinakulum ortaya konur ve kesilir. Ekstansör hallucis longus, ekstansör digitorum longus ayrılır ve derin peroneal sinir ortaya konur. Sinirin etrafındaki yapışıklıklar ayrılır. Retinakulum tamir etmeye çalışılmamalıdır. Cerrahiden iyi sonuçlar alınır. Ama vaka sayısı henüz yetersizdir.

Superficial peroneal sinir sıkışması: Ayağın dorsumu ve bacağın lateralinde ağrı ile başlar. Yürümekle ağrılar artar. Ayağın dorsifleksiyona getirilmesi ve istirahatle ağrılar hafifler. Muayenede ayağın dorsal yüzünde hipoestezi tespit edilir. Bu sık değildir. Motor kayıp bulunmaz. Bu fasciadan çıkış yerine perküsyon yapıldığında parestezi hassasiyet olması pozitif bulgudur. Bu noktaya lokal anestezikle blok hem rahatlatır.hem de tanı koydurucudur. Lateral malleusun 10 cm proksimalini merkezleyen bir insizyonla girilir. Fascia açılır. Bazı yazarlar peroneus longus adalesinin gövdesi görülünceye kadar fasciotomi önerilir. Postop erken mobilize edilir. Sonuçlar yüz güldürücüdür.

Tarsal tünel sendromu: Ayak ve ayak parmaklarında yanıcı, iğneleyici ağrı vardır. Uzun yürüyüşle veya ayakta durmakla ağrı artar. Fizik muayenede Tinel işareti pozitiftir. Diğer nedenler ise tenosinovitis, tarsal birleşimler, ganglion kistleri ve tüneldeki tümörlerdir. Tarsal tünel sendromu jogging yapanlarda ve atletlerde sıktır. Tarsal tünel ayırıcı tanısında plantar fascitis, Morton nöroması, Aşil tendiniti, metatarsaljia, romatoid artrit, diabetik veya periferik nöropati gözönüne alınmalıdır. EMG de plantar dallarda uzamış latans zamanı gözlenir. İlgili adalelerde denervasyon potansiyelleri görülür. MR ayırıcı tanıda yardımcıdır. nöroma, kemik anomalileri, hemanjiomlar, tenosinovitis, ganglionlar ayrılır. Tibial sinirin lokal anestezikle bloğu semptomları hafifletir.
Konservatif tedavi önceliklidir. Semptomları devam eden vakalarda lokal kortikosteroid uygulamaları yapılır. Cerrahi çok iyi sonuçlar vermeyebilir. %40 iyilik elde edilir.		  

 
       

Anasayfa I Hakkımda I Sinir Sistemi Hastalıkları I Haberler I İletişim I Site Haritası

ÖZEL ECHOMAR GÖZTEPE HASTANESİ Merdivenköy Yolu Şahika Sokak. No:32 Göztepe - İSTANBUL Tel : (0216) 565 40 65 (PBX) Fax : (0216) 566 60 53

. info@meltemguler.com meltemguler@ogh.com.tr ... copyright© 2008 ..Tüm hakları Uzm.Dr. Meltem GÜLER'e aittir.